Allgemeine Hinweise
Die folgenden Angaben dienen einer ersten Einschätzung, ob eine Studienteilnahme für Sie grundsätzlich infrage kommt.
Bitte beantworten Sie die Fragen möglichst vollständig und ehrlich. Es gibt keine „richtigen“ oder „falschen“ Antworten. Falls Sie eine Frage nicht beantworten können, wählen Sie bitte – soweit vorhanden – die Antwort „Weiß ich nicht“ oder lassen Sie die Frage aus.
Der Fragebogen ersetzt keine ärztliche Untersuchung. Die endgültige Beurteilung ob alle Kriterien für die Studienteilnahme vorliegen erfolgt im Rahmen von Untersuchungen im Prüfzentrum.
Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Kontaktdaten benötigen, um das weitere Vorgehen (z.B. Terminvereinbarung) mit Ihnen abstimmen zu können.
Alternativ können Sie uns auch telefonisch kontaktieren. Bitte beachten Sie jedoch, dass wir telefonisch nicht jederzeit erreichbar sind und es daher zu Verzögerungen bei der Kontaktaufnahme oder Rückmeldung kommen kann.
Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht ohne Ihre Zustimmung weitergegeben. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert etwa 10 Minuten.
Datenschutzinformation und Einwilligung zum Pre-Screening-Fragebogen
1. Zweck der Datenverarbeitung
Die im Rahmen dieses Fragebogens erhobenen personenbezogenen Daten (insbesondere Kontaktdaten sowie gesundheitsbezogene Angaben) werden ausschließlich verwendet, um Ihre Eignung für eine Teilnahme an der klinischen Studie zu prüfen und Sie ggf. für weitere Schritte (z.B. Terminvereinbarung) zu kontaktieren. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage Ihrer Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO.
2. Verantwortliche Stelle
Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist:
Klinikum der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
3. Art der erhobenen Daten
Im Rahmen des Fragebogens werden folgende Daten erhoben:
- Kontaktdaten (Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
- soziodemografische Angaben (z.B. Alter, Geschlecht)
- gesundheitsbezogene Daten (z.B. Vorerkrankungen, Medikation, Trainingsverhalten)
Es handelt sich hierbei teilweise um besondere Kategorien personenbezogener Daten (Gesundheitsdaten) gemäß Art. 9 DSGVO, da sie Rückschlüsse auf Ihren Gesundheitszustand zulassen.
4. Speicherung und Verarbeitung der Daten
Die Daten werden elektronisch erfasst und auf Servern des Leibniz-Rechenzentrums (LRZ) in München gespeichert, das als IT-Dienstleister der Technischen Universität München tätig ist. Die Verarbeitung erfolgt ausschließlich durch autorisierte Personen der Prüfstelle und nur zu den oben genannten Zwecken.
5. Weitergabe von Daten
Ihre Daten werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Eine Weitergabe erfolgt nur, sofern dies gesetzlich vorgeschrieben ist oder Sie ausdrücklich eingewilligt haben.
6. Speicherdauer
Ihre Daten werden gelöscht, sobald sie für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind, spätestens jedoch nach 6 Monaten, sofern keine Studienteilnahme zustande kommt. Im Falle einer Studienteilnahme werden Ihre Daten im Rahmen der separaten Patienteninformation und Einwilligungserklärung weiterverarbeitet.
7. Freiwilligkeit und Widerruf
Die Teilnahme am Pre-Screening ist freiwillig. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Im Falle eines Widerrufs werden Ihre Daten gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt hiervon unberührt.
8. Ihre Rechte
Sie haben folgende Rechte hinsichtlich Ihrer personenbezogenen Daten:
- Auskunft über die gespeicherten Daten
- Berichtigung unrichtiger Daten
- Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung
- Datenübertragbarkeit
Zur Wahrnehmung Ihrer Rechte können Sie sich an die Prüfstelle oder den Datenschutzbeauftragten wenden.
9. Datenschutzbeauftragter
Datenschutzbeauftragter des Klinikums der Technischen Universität München
E-Mail:
10. Beschwerderecht
Sie haben das Recht, sich bei jeder Datenschutzaufsichtsbehörde zu beschweren. Eine Liste der Aufsichtsbehörden in Deutschland finden Sie unter:
https://www.bfdi.bund.de/DE/Infothek/Anschriften_Links/anschriften_links-node.html
Die für Sie zuständige Aufsichtsbehörde erreichen Sie unter:
Bayerischer Landesbeauftragter für den Datenschutz
Postanschrift: Postfach 22 12 19, 80502 München
Hausanschrift: Wagmüllerstraße 18, 80538 München
E-Mail:
